「日本にもメイヨークリニックのような病院を!」と安倍晋三首相が称賛したメイヨークリニックであるが(第1回:我が国に巨大医療産業は誕生するのか)、実はそのメイヨークリニックでは、病床数がこの20~30年で半減してしまったことをご存じであろうか。

 メイヨークリニック発祥の地、ミネソタ州ロチェスターでは1980年代には2000床ほどの病床があった。しかし、2000年代中ごろにはその病床規模は半減し、1000床未満になってしまった。「えっ、なんでこんなに病床数が減ったの?」「メイヨークリニックって人気が落ちたの?」「病床数が半減しても大丈夫なの?」「安倍首相はなんでこんなに病床数が減ってしまった病院を理想にするのか……」などと思われるであろう。

<b>メイヨークリニック創設者Mayo Brothers</b> (写真提供:Robert K. Smoldt [Emeritus CAO, Mayo Clinic])
メイヨークリニック創設者Mayo Brothers (写真提供:Robert K. Smoldt [Emeritus CAO, Mayo Clinic])
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 日本の多くの病院長にとっては「病床数こそがステータス」だ。「我が病院は1000床の巨大戦艦」「うちは500床の巡洋艦」という日本帝国海軍張りの「大艦巨砲主義」が病院幹部にとってはステータスであり、プライドでもある。彼らにとっては病床数の半減など万死に値する屈辱であろう。

 なぜメイヨークリニックの病床は半減したのであろうか──。今回はそれを語りたい。

 以下は、筆者のコンサルティングファーム(グローバルヘルスコンサルティング・ジャパン、以降GHC)の米国パートナーであるマーティ・マイケルと、メイヨークリニックの経営幹部たちと議論を交わしてきた内容をまとめたものである。マーティは、30年近くにわたりメイヨークリニックのアドバイザーを務めた。彼をコンサルタントとして活用してきたメイヨークリニックの歴代の院長、特に我々と懇意であるDr. デニス・コーティス(総括CEO)とボブ・スモルト(総括COO、弊社顧問)などが語ってくれたメイヨークリニックの歴史は、これからの日本の医療提供体制を占う上で大いに参考になる。

 病床規模の半減という、一見、病院の崩壊か衰退としか思えない状況は、実は詳細なデータ分析とシミュレーションをベースにして構築したビジョンに基づいた戦略的な選択の結果であった。メイヨークリニックは20年越し、30年越しの戦略で姿を変えていったのである。

メイヨーに戦略の大転換を迫った2つの要因

 メイヨークリニックが抜本的な戦略の見直しを行ったのは1980年代の中ごろである。戦略の見直しには2つの大きな要因があった。一つは出来高払い制度の終焉であり、もう一つは医療における目覚しい技術革新の波であった。

 米国での出来高払いの終焉は、1983年に導入されたDRG/PPS(Diagnosis Related Group/Prospective Payment System、以降DRGと表記)という診断群別定額支払い方式によってもたらされた(米国に続き、DRGは欧州の多くの国で導入されている)。DRGは入院1件当たり定額支払い方式である。出来高払いからDRGへの移行は病院経営において、まさしく天と地がひっくり返るような大きなパラダイムシフトを招いた。

 DRGでは、地理的な賃金の相違、患者のケースミックス重症度、大学病院などの教育病院に対する調整が多少行われはしたものの、「この病気で入院した患者に対する診療報酬はこの額しか払わない」というのが基本ルールである。報酬は一入院で定められているため、同じ疾病ならば、入院期間が3日だろうと1週間だろうと2週間だろうと同額という厳しい制度である。

 同じ病気の治療でも、病院によって費やされるコストには差がある。しかし、DRGでは、平均的な治療コストを基に一入院当たり定額の診療報酬が支払われた。

 同じ疾病にもかかわらず、どこでコストの差が出るのかというと、さまざまな要因によって決まる。重症度はもちろん各病院がどのような検査、画像診断を行うのか、どのような薬をどれだけ処方するのか、どのような手術を実施するのかなどの医療資源の投入量。入院日数はどれぐらいの長さなのかといった診療プロセスや合併症発症などの診療アウトカム、さらには人件費の構成、どのような設備投資が行われているのかなども大きな要因となる。

 かかっただけの医療費を請求できる出来高払いの時代では、病院はコストなど意識する必要はなかった。「収入を最大化させよう」という意識で治療をしていれば、自然と利益も付いてきたからである。

収入の最大化からコストの最小化へ発想の大転換

 しかしDRGの導入により、病院経営は「コストをいかに抑え、質を下げずに同じ結果を出せるか」という発想の大転換を迫られた(図1)。結果、クリティカルパスの見直し、治療の外来シフト、在院日数の短縮を行った。「収入を上げてさえいれば大丈夫」という発想、筆者はこれを「収入最大化の呪縛」と呼んでいる。DRGの導入により、米国の病院は「収入最大化の呪縛」からの決別を強いられたのである。「収入の最大化」から「コストの最小化」はまさに天と地が入れ替わるようなパラダイムシフトであった。

図1●収入の最大化からコストの最小化への発想の大転換
図1●収入の最大化からコストの最小化への発想の大転換
(出所:アキよしかわ著『日本人が知らない日本医療の真実』[幻冬舎、2010年]第三章より)
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 日本でも診療群分類別包括支払い制度DPC/PDPS(Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System、以降DPC)と呼ばれる日本版DRGのようなものが2003年に導入された。しかし、DPCとDRGは根本的に異なる。

 DRGが「一入院当たり定額払い」を定めているのに対し、20年遅れで導入された日本のDPCは「入院一日当たりの定額払い」を設定している。つまり、DPCは1回の入院に対して支払うのではなく、入院期間の日当点を足し算して支払われるので、一回当たりの入院のコストを最小化するための経営面でのインセンティブが働きづらいのである。

 確かに、DPCでの日当点は在院日数がある一定の期間を超えれば徐々に下がる収穫逓減(diminishing marginal returns)を制度に盛り込んではいる。しかし、一入院当たりの定額払いとは異なり、日当点の足し算では、どうしても病床が空いているのであれば、入院期間を延ばした方が有利という病院側の経営面でのインセンティブが働き、「収入最大化の呪縛」からの決別は難しい。

 DPCが日本で導入されたのは2003年であるが、なぜ、それまでに既に欧米で20年以上の経験値を持つDRGではなかったのか、という世間一般での疑問に加え、米国の医療経済学者である筆者は、「入院一日当たりの定額払い」のDPCに対して、その導入当時から現在に至るまで違和感を持っている。

「米国の医療は日本の参考にならない」は本当か?

 米国のDRG構築の過程では、非常に熱心な医療経済学的考察と議論が行われた。ビジネスでも経済学的思考は重要である。日本の支社ではどうだか知らないが、米国のコンサルティングファームではマッキンゼー・アンド・カンパニーであろうとボストンコンサルティングであろうと、入社時に徹底的に限界便益(MB)や限界費用(MC)など経済理論の基礎を叩き込まれる。筆者がDPCに対して持つ漠然とした違和感は、DPC制度構築の過程ではMBとMCの議論などなされていなかったのでは……ということかもしれない。DPCが良いのか。あるいは日本もDRGを導入すべきか。この議論は一種の宗教論争化しており、国内の学者や医療者の間で合意を見出すことは絶望的だと思う。

 今回は戦略策定のきっかけの一つめの要因、支払い制度、について語った。言うまでもなく、支払い制度は日米そして欧州とも環境は異なる。「日本と米国の医療制度は違うからね。米国の医療は日本の参考にならないよ」とこれまで耳が痛くなるほど言われてきた。しかし、「温故知新」という言葉があるが、たとえ制度は違えど、過去の成功事例や失敗事例からは、古今東西にかかわらず学ぶべきではないだろうか。

 ワールドカップで勝ち進み、我々に感動を与えてくれたラグビーの日本代表31人のうち、15人が外国出身。日本に帰化していない外国籍の選手も7人いた。純血主義で、かつ医療においては「Japan As Number One」の風潮が強い日本では難しいのかもしれないが、一度、海外の学者と医療関係者にDPCを学問的・実証的に評価してもらったらよいのではなかろうか。

 次回は二つめの要因である「技術革新」に関して語りたい。技術革新は日米共通である。メイヨーの先見性が示されたのは、この技術革新の将来予想によってである。「米国と日本は違う」といって米国の経験を無視することはできないであろう。

(タイトル部のImage:sublime / PIXTA)