治療が困難とされる統合失調症などの精神疾患が「ただひたすら対話をする」ことによって改善していく──。筑波大学医学医療系保健医療学域社会精神保健学教授で精神科医の斎藤環氏が「日本の精神医療のパラダイムシフトとなるケア手法」と評価するのが「オープンダイアローグ(開かれた対話)」だ。医療関係者や研究者などから強い関心が向けられているこのケア手法とはどんなものなのだろう。

「開かれた対話」というケア手法にWHOもお墨付き

 「夫が浮気をしてよそに家庭をつくっている」という嫉妬妄想を抱き、夫に暴力や暴言をふるい、統合失調症(※)と診断されていたナミさん(仮名)。治療チームは「私はそういう経験をしたことがないからよく分かりません。もう少し説明していただけますか?」と詳しく聞いていく。「かつての医学心理教育では、統合失調症患者の異常体験を聞くと病状が悪化するから聞いてはならない、と指導されていました。禁じ手とされていたことをあえて行うことで、なぜか患者の症状が改善されていくという治療的介入手法が、オープンダイアローグ(Open Dialogue:OD)です。単に手法というばかりでなく、実践のためのシステムや思想を指す言葉でもあります」と筑波大学医学医療系保健医療学域社会精神保健学の斎藤環教授は説明する。

斎藤 環氏
斎藤 環氏
筑波大学医学医療系保健医療学域社会精神保健学教授
1961年、岩手県生まれ。精神科医。筑波大学医学研究科博士課程修了。専門は思春期・青年期の精神病理学、「ひきこもり」の治療・支援ならびに啓蒙活動。オープンダイアローグ・ネットワーク・ジャパン共同代表。『オープンダイアローグとは何か』(著訳、医学書院)、『まんが やってみたくなるオープンダイアローグ』(解説、医学書院)他著書多数(写真提供:斎藤教授)
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 ODは、1980年代にフィンランドの西ラップランドにある精神病院、ケロプダス病院で開発され、統合失調症の他、うつ病、PTSDなどに取り入れられている。2021年5月には、WHO(世界保健機関)の地域精神保健サービスに関するガイダンス『人間中心の、権利に基づくアプローチの促進』において、ODは「グッドプラクティス」の1つとして紹介され、国際的にもお墨付きが与えられ、注目が集まる[1]

※幻覚や妄想、まとまりのない思考や行動、意欲の欠如などの症状を示す精神疾患。罹患率は100人に1人。発症の原因は明らかになっていない。

 Open Dialogueとは「開かれた対話」を意味する。この「対話」は、診察室で医師と患者が行う「会話」とは異なり、患者とその家族や友人、精神科医だけでなく臨床心理士や看護師といった関係者が1カ所に集まり、チームで繰り返し「対話」を重ねていくというものだ。斎藤教授は現地のケロプダス病院でその理念を学び、我が国の精神医療での普及を目指す「オープンダイアローグ・ネットワーク・ジャパン(ODNJP)」の共同代表も務めている。

 「ODを解説した翻訳書や専門書は、異例と言えるほど多くの人に読まれており、大学の研究者などのアカデミア、精神科医を含む多くの医療関係者が強い関心を向けてくれています。ODNJPでは専門家向けのトレーニングコースを設けていますが、毎年定員40名のところ、2倍を上回る応募があるのが現状です。日本での関心の高さは、世界の中でも例外的だという実感があります」と斎藤教授は言う。

ODの対話手法について斎藤教授が分かりやすく解説した</a>  <a href="https://www.amazon.co.jp/%E3%81%BE%E3%82%93%E3%81%8C-%E3%82%84%E3%81%A3%E3%81%A6%E3%81%BF%E3%81%9F%E3%81%8F%E3%81%AA%E3%82%8B%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%83%80%E3%82%A4%E3%82%A2%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%82%B0-%E6%96%8E%E8%97%A4%E7%92%B0/dp/4260046772/ref=sr_1_1?__mk_ja_JP=%E3%82%AB%E3%82%BF%E3%82%AB%E3%83%8A&crid=2K7TQ4X3HAR97&dchild=1&keywords=%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%81%A0%E3%81%84%E3%81%82%E3%82%8D%E3%83%BC%E3%81%90&qid=1633056089&s=books&sprefix=%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%83%80%E3%82%A4%E3%82%A2%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%82%B0%2Caps%2C317&sr=1-1" target="_blank">『まんが  やってみたくなるオープンダイアローグ』</a>(医学書院)より。ナミさんの妄想を丁寧に聞き取ったり、スタッフが「リフレクティング」をする様子が描かれる(出所)同書40~41ページ(医学書院)まんが/水谷 緑
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ODの対話手法について斎藤教授が分かりやすく解説した</a>  <a href="https://www.amazon.co.jp/%E3%81%BE%E3%82%93%E3%81%8C-%E3%82%84%E3%81%A3%E3%81%A6%E3%81%BF%E3%81%9F%E3%81%8F%E3%81%AA%E3%82%8B%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%83%80%E3%82%A4%E3%82%A2%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%82%B0-%E6%96%8E%E8%97%A4%E7%92%B0/dp/4260046772/ref=sr_1_1?__mk_ja_JP=%E3%82%AB%E3%82%BF%E3%82%AB%E3%83%8A&crid=2K7TQ4X3HAR97&dchild=1&keywords=%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%81%A0%E3%81%84%E3%81%82%E3%82%8D%E3%83%BC%E3%81%90&qid=1633056089&s=books&sprefix=%E3%82%AA%E3%83%BC%E3%83%97%E3%83%B3%E3%83%80%E3%82%A4%E3%82%A2%E3%83%AD%E3%83%BC%E3%82%B0%2Caps%2C317&sr=1-1" target="_blank">『まんが  やってみたくなるオープンダイアローグ』</a>(医学書院)より。ナミさんの妄想を丁寧に聞き取ったり、スタッフが「リフレクティング」をする様子が描かれる(出所)同書40~41ページ(医学書院)まんが/水谷 緑
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ODの対話手法について斎藤教授が分かりやすく解説した 『まんが やってみたくなるオープンダイアローグ』(医学書院)より。ナミさんの妄想を丁寧に聞き取ったり、スタッフが「リフレクティング」をする様子が描かれる(出所)同書40~41ページ(医学書院)まんが/水谷 緑

治そうとせず、アドバイスもしない。対話の継続で治癒が進む

 なぜこれほどODに注目が集まるのか。それを知るために、ODとはどのようなもので、何がユニークなのかを整理したい。冒頭で「患者の妄想や幻覚についてあえて具体的に聞く」という一例を紹介したが、ODには他にもいくつか重要な考え方がある。斎藤教授に解説してもらった。

●ひたすら対話を続ける

 ODでは、対話の目的は対話自体、つまり「対話を続けること」にあるとする。「精神科では、周囲が治そうと頑張りすぎるほど治りにくくなる、ということがしばしば起こります。ODでは、問題点を指摘したり診断をするといった価値判断を一切手放し、ただひたすら対話を続けることに没頭します」(斎藤教授、以下コメントは全て同)

 チームの各人が主観と主観を交換し合う。妄想や幻覚があるときは、患者が住んでいる世界のありようを詳しく聞き、こちらの主観と交換する。よく分からなければ、「もう少し説明していただけますか?」と尋ねる。「驚くべきことに、ただ対話を続けていくだけで、治癒や改善が起こり始めるというのが、ODの非常に優れているところだと思います」。対話では結論を出さないことも大切だという。「結論を出すと対話は終わってしまいます。対話というプロセスを続けていくことを何より大切にします」

●アドバイス、説得、議論はしない

 アドバイス、説得、議論はしない。なぜなら、それはいくら「正論」であっても患者にとっては「結論ありきの押しつけ」となり、圧力となるからだ。「相当、慣れた人でもついアドバイスをしてしまいます。我々はみな他人を変えることにすごく興味があるので、つい相手を変えようとして最も効果的と思えるアドバイスをしたがる性癖があるのです。ODを行うときには、そこを乗り越える必要があります」

●個人でなくチームで行う

 ODは1対1ではできない。治療チーム側は最低2名は必要で、複数名のチームで行う。これは「二者関係という密室」を避けるためだ。「二者関係はどうしても支援者と被支援者という上下関係になり、スタックしやすい(行き詰まりやすい)のです。チームでの対話だと、『この(対話の)回路が使えなくなったら別の回路を』と、対話がどんどんつながっていきます。また、患者の関係者を巻き込むことによって話題が広がり、患者とその周囲の関係も同時に修復されていくという側面もあります」

※二者関係の問題については次回後編でもお伝えする。

●患者に治療者を観察してもらう「リフレクティング」を行う

 ODでは、約1時間~1時間半ほどの対話のなかで、「リフレクティング」という時間を必ず設ける。リフレクティングとは、治療者チームが患者や家族の目の前で対話の感想や治療方針について話し合うもので、患者とは椅子の向きを変えて行う。このとき治療チームは、患者や家族の健康的な面に着目し、ここまでの苦労や努力を肯定的に評価するよう努める。治療者の迷いや治療者同士の意見の不一致も、そのまま患者に見てもらう。

 自分のほうを見ないで治療チームが自分のことを話している、というのは不思議な感じがするが、「目の前で自分のことが噂話のように話されていると、多くの患者はその内容を素直に受け取ることができる。そして、心の余白を取り戻していくのです」。心の余白とは、言い換えると、自分の在り方を選択する余地、心のスペースのようなもの。「ODは、患者の傷ついた主体性を回復していくことができる。これまで複数の症例を見てきて、それを強く確信しています」

 患者の中には、「話したくない」という人もいるのではないだろうか。「話したくない方に無理に話してもらうということはしません。しかし、誰かが自分のことを話しているのを側で聞いていると、患者も刺激されて、結果的にしゃべりたくなるということがよく起こります」

 ODによって患者は「自分の話をしっかり聞いてもらえた、尊重してもらえた」と感じ、心を開く。本人から無理に言葉を引き出そうとせずとも、自(おの)ずから話したくなる仕組みがある。斎藤教授はODの手法に出合ったとき「非常によくできた工夫がいくつも凝らされている。コロンブスの卵的な発明だと感じました」と言う。

 これらの注意点を心掛けながら、「対話を続けていく」。すると、その副産物、おまけとして勝手に治癒したり、解決したりということが起こる。しかし、それはあくまでもおまけであり、最初から“治そう”というゴールを設定していると逆に回り道になって辿り着かなくなるという。「治そう、良くなろうという下心を捨てて対話のプロセスに没頭していくことが重要です」

斎藤教授が2015年に視察を行ったケロプダス病院にて。イスが並べられたリビングのような部屋でODは行われる(写真提供:斎藤教授)
斎藤教授が2015年に視察を行ったケロプダス病院にて。イスが並べられたリビングのような部屋でODは行われる(写真提供:斎藤教授)
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日本の精神医療を大きく変える可能性

 我が国でODに対する注目が急速に高まっている理由として、斎藤教授は「日本の精神医療の行き詰まりへのカウンターとしての期待が集まっているのでは」と分析する。その行き詰まりとは何か。構造的な問題として、「日本の精神医療には入院治療中心主義と薬物治療至上主義がある」と言う。

 「うつ病でも統合失調症でも、この検査データがこうなったら確実にその病気、というバイオマーカーは発見されていません。しかし、病因を脳に還元し、社会とのつながりは軽視されがちです。心ある精神科医もいるものの、多くは薬物治療のみを重視し、『薬を飲みたくないなら治療はできません』という医師すらいます。また、日本は世界の中で最も多い33万床という桁外れの入院病床数[2]があり、さほど必要のない人まで入院治療認定されているという状況があります。入院治療では隔離や身体拘束など人権が侵害されるような劣悪な環境が起こりがちです。国民にも『頭のおかしい奴とは共存したくない、病院に入れてしまえ』という発想があります。一方、世界全体では、精神疾患があっても地域や自宅で暮らしていけるようにという流れがあり、日本は真逆の方向性にある。つまり日本の精神医療は、先進国の中で最も遅れた体制にあると言わざるを得ないのが現状です」

 斎藤教授は現在、勤務する大学病院やクリニックでODの治験を行っている。「30年以上、精神医療に携わり、うち20年以上、入院病棟を経験してきました。薬やカウンセリング的な方法での治療は長く経験を重ねてきましたが、治しきったという実感は持てないでいました。しかし、ODによって薬なしで患者の妄想や幻聴を取り除くことができるという経験をし、初めて、自分の手できちんと治療ができたという実感があり、本来はこれが医師の仕事であろうと感じました。チームに加わる看護師などの医療スタッフも、治療に直に関わることができる充実感が大きいと話しています」と斎藤教授は言う。

 精神疾患は再発リスクとも向き合う必要があるが、ODではどのように捉えるのだろう。「統合失調症にしてもうつ病にしても、再発のリスクがあるために“寛解”という言い方をします。統合失調症では妄想や幻聴がひとまず消える、うつ病の場合は意欲が回復して再び働き始める、といったあたりが寛解と言えるでしょうか。通常の治療では、再発を防ぐために、長期間服薬を続ける場合があります。それは患者にとって安心のためでもありますが、薬ですからどうしても副作用があったり、通院が手間であるなど、患者の生活に支障を来す側面がある。医師は再発を防ぎたい一心でこの薬は一生飲んでくださいと言うわけですが、言われる方にとっては厳しい言葉でもあります」

 一方ODでは、「対話によって治る、つまり寛解となったら治療は終了です。再発したらまた対話をすればいいというのは、患者にとっても安心となります。『ぶり返したら薬を飲みましょう、ただし2倍量になります』という話とは全く違い、『再発恐るるに足らず』というふうに構えることができるのです」。

 精神疾患は、本人はもちろん、周囲にとっても苦しいもの。対話を続けることによって自らを追い込む思考から「開いていく思考」に変化していくODは、本人はもちろん周囲の人の内側からの治癒を促し、再発リスクも下げる。次回後編では、このような好循環が期待できるODが今後、医療や社会全体に広く活用される可能性と課題について聞く。

[参考文献]

[1]WHO.Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches.2021

[2]OECD Health Statistics 2021

(タイトル部のImage:アフロ)