高齢化の進展や医療技術の進歩などによって、公的な医療保険の給付費は膨らむばかり。その抑制策の一つとしてよく挙がるのが、「アウトカム評価」の導入だ。これは治療項目ではなくて、治療の成果によって、公的医療保険から医療機関に支払われる診療報酬を決めるというもの。

 診療報酬上、既にアウトカム評価は取り入れられているものの、まだほんのごくわずか。医師の技量が問われ、結果を出さなければ報酬が減るから、日本医師会が導入に反対しているのだろうなどと、もし思っているようなら、それは少し違う。アウトカム評価が進まないのには別の大きな理由がある。

 そもそも診療報酬は、医療の質に応じて決められている。一般に医療の質を評価する方法としては、良い診療を受けるための設備や人員がそろっているのかを見る「ストラクチャー評価」、医療者により実施された診療やケアが正しく行われているのかを見る「プロセス評価」、そして診療・ケアにより実際に得られた効果を見るアウトカム評価の三つがある。

アウトカム評価導入は医療費抑制につながる?

 現在の診療報酬は圧倒的にストラクチャー評価が多い。例えば、看護職員1人に対する入院患者の人数の割合などによって、入院基本料は数段階に分かれている。また近年は、「良い医療」の標準である診療ガイドラインの策定などが進むことによって、プロセス評価も相当増えてきた。早期リハビリテーションの開始を評価した報酬はその一例だ。

 では、アウトカム評価はどうなのか。診療報酬にアウトカムに着目した要素が初めて入ったのは2008年度診療報酬改定時。リハビリをメインで行う病棟に入院した場合に算定する回復期リハビリ病棟入院料について、重症者の日常生活機能が退院時に一定程度改善されている場合、加算を算定できるようにしたのだ。その後、慢性期の患者が入院する療養病床で算定可能な加算の基準に褥瘡(じょくそう:床ずれ)の発生率が加えられるなどしたが、主なアウトカム評価は数個しかない。

 もっと大胆にアウトカム評価を導入すれば医療費の抑制につながるのではという意見は当然あるだろう。手術なら成功した場合のみ評価するというのはあまりに極論だろうが、現実的な路線としては、例えば、禁煙指導時に算定できるニコチン依存症管理料であれば、禁煙の成功率を要件とする。あるいは財政へのインパクトを考え、患者数が多い高血圧などの生活習慣病の患者に対して、降圧薬を中止しても、その後の血圧が安定していれば、何らかの報酬が算定できるようにするといったやり方だ。