2018年度の医療費は42兆6000億円となり、過去最高を更新――。つい先日、こんなニュースがメディアを賑わせた。それと同期して、「医療費抑制」を合言葉にした様々な取り組みがここ数年、ますます活発になっている。こうした中、エビデンスに基づいたオールジャパンでの制度設計を急ぐ必要があると警鐘を鳴らすのが、医療政策学、医療経済学を専門とするカリフォルニア大学ロサンゼルス校(UCLA)医学部(内科)・公衆衛生大学院(医療政策学) 助教授の津川氏だ。同氏に話を聞いた。

(聞き手は小谷 卓也=Beyond Health)

予防医療と医療費抑制の関係、シンプルではない

最近では「予防医療」への注目が高まっています。医療政策の視点からはどう見ていますか。

 経済産業省などは「予防で医療費が下がる」と言っていますが、そのような考え方は1983年に吉村仁氏が発表した「医療費亡国論」でも言及されており、昔からずっと叫ばれていることです。学者の中でも、予防は医療費抑制に有効であるという意見と、有効ではないという意見が真っ向から対立しているようですが、実際にはそれほどシンプルではありません。

 米国では2008年に「予防によって本当に医療費が下がるのか」を研究した論文が世界で最も権威ある医学雑誌であるニューイングランドジャーナルオブメディシンに掲載されました。これによると、予防の取り組みの約2割で医療費が下がる効果が見られました。ただ、治療の約2割にも医療費を削減する効果はあるので、「医療費削減は予防だからこそ意味があり、治療は有効ではない」というイメージは間違っているといえます。

津川 友介(つがわ・ゆうすけ) 
ハーバード大学博士課程修了(PhD)。聖路加国際病院、世界銀行、ハーバード大学での勤務を経て、2017年より現職。著書に週刊ダイヤモンドベスト経済学書第1位『原因と結果の経済学』(ダイヤモンド社、中室牧子氏と共著)、10万部突破の『世界一シンプルで科学的に証明された究極の食事』(東洋経済新報社)。専門は医療政策学、医療経済学。日本医療政策機構 理事も務める(写真:寺田 拓真、以下同)

 逆にいえば、予防の取り組みであっても「医療費が上がる」ものは多くあるということ。それだけに、「予防 vs. 治療」というラベリングをして予防なら全て良いとするのではなく、予防の中でも効果のあるものをしっかり見極めなければならないことを、正確に伝えていく必要があるでしょう。

 グレーゾーンは必ずありますし、「エビデンスがない」あるいは「分かっていない」こともしっかり伝える必要があります。それを踏まえたうえで、「それなら研究が必要で、誰かが調べなければならない」と声を挙げることも、今後求められる新しいスタンスだと思います。

米国や英国の政策に学ぶこともある

「予防=医療費抑制」という短絡的な議論ではなく、その議論の正確性を追求していく必要がある、と。

 その通りです。グレーゾーンや分からないことがあるからこそ、そこをみんなでしっかり話し合って解決しなければなりません。

 米国ではオバマケアによって、医療保険はエビデンスのある予防をすべてカバーすることが法律で義務付けられました。この中で、エビデンスのある予防のリストが使われているのですが、このリストは専門家によって形成される「アメリカ合衆国予防医学専門委員会(USPSTF)」の推奨内容に依拠しています。そしてこの委員会の推奨は、健康増進のエビデンスがあるかどうかのみで決まっており、費用対効果は考慮されていません。

 つまり、医療費の抑制はそれほど重視しておらず、国民の健康を最重視した取り組みであることが見て取れます。もっとも、予防医療で数千万円もかかるようなものは非常にまれですし、平均的に見ても数千円から数百円規模で済みます。それで国民の健康が良くなるのであれば、費用対効果が優れなくてもいいという考え方です。

 ポイントは「何が目的か」ということ。医療費を抑制することが目的なのか、それとも国民を健康にすることが目的なのか。個人的には、国民の健康を重要視する方が良いと思うのですが、現時点の日本での議論は極端に医療費の話に寄っていると感じています。

「何が目的か」をあらためて整理することは、確かに重要ですね。

 日本ではたまに「喫煙者には禁煙させない方が、医療費の観点からは有効だ」という話も出てきますが、これは見方を変えれば、何らかの病気になって病院へ行ったときに、「手術は費用対効果に優れないので、手術しないで亡くなってもらった方がいい」という発想と同じです。

 健康よりも医療費を優先すればそういった考え方もあるわけですが、そんな判断をみんながするのかという話で、そこのバランス感覚は少しズレていると思います。医療費だけで考えていては何も見えないですし、政治的にも失敗するのは確実です。

 実際、医療費の減らし方については、十分に考える必要があるでしょう。例えば、英国では1979~1997年のマーガレット・サッチャーとジョン・メージャーの保守党政権時代に、医療費抑制政策を導入したことがありました。その結果、病院での待ち時間が延びてしまい、がん患者が手術を受けられなくなるなどの弊害が発生したのです。国民の反発が強くなり、1997年にトニー・ブレア政権に交代後に医療費を増やさざるを得なくなりました。

 サーチャー・メージャー政権下での医療改革は医療費の話に寄っており、今の日本の議論に近いと感じています。日本でも医療費ばかりを重視した政策が導入され続けると、もともと医療財源に余裕のない地方の医療が破綻するのではないかと危ぶまれます。しかも、その影響による揺り戻しによって、医療費を抑制するような政策を打てなくなるなど、将来的にもっと大きな弊害を生むのではないかと危惧しています。

 「地域の病院と診療所をすべて無くして無医村にすれば医療費はゼロになる」という笑い話がありますが、それが国民の目指す姿なのかという話です。医療費の地域格差もよく話題になりますが、私達が日本のデータを用いて行った研究でも「医療費が高い都道府県ほど、心肺停止で救急搬送されたときに生存している確率および障害が残らない確率が高い」という結果も出ています。

 もちろん、医療費を高くすればいいというわけではありませんが、ただ単に医療費を下げるだけでは、医療の質の点においてデメリットが起きる可能性があります。それだけに、一律で医療費を下げるのではなく、できるだけ医療の無駄な部分を見つけ、医療の質への悪影響のないところに注力して抑制するべきだと私は考えています。

毎年40兆円以上の医療費、一部でも「投資」に回すべき

消費税が10%に増税されました。

 確かに、消費税の増税は必要なのかもしれません。ただし、それで医療費の問題が解決するわけではありません。消費税1%上げると税収が2兆~3兆円増えると推計されていますが、日本の社会保障費は毎年5000億円前後増え続けています。増税することで医療財源を確保できれば、問題を数年先に先送りすることができますが、医療費が今後も上がり続ければ、近い将来に再び財源が足りなくなることは明らかだと思います。

 医療費の構造改革や効率化、あるいはより多角的な医療財源の確保などは非常に複雑な問題で誰も手を付けたがりません。ただ、そこにいち早く手を付けなければ必ず手遅れになると思っています。そここそが「グレーゾーン」であり「分からないところ」なので、しっかり研究して、医療政策のエビデンスを作っていく必要はあるでしょう。

 現状、そういった研究は我々がボランティアでやっていますが、本来は国の投資で推進してほしい部分ではあります。2018年度の医療費は42兆円を超えましたが、そのうちの0.1%でも良いのでエビデンスを作る研究に回してもらえれば、医療の質を下げずに医療費を抑制することが可能となるエビデンスが出てくると私は考えています。

 仮に、医療費を1%下げられるような研究成果が得られれば、それだけで医療費は4000億円も削減できます。もし研究に100億円投資しても、費用対効果は十分に高いはずです。毎年40兆円以上の医療費を使いながら、そのすべてを「消費」しているのは問題で、ごく一部でよいのでエビデンスを作るための活動に「投資」するというようにマインドセットを変える必要があると思っています。

 ただ、現状をしっかり評価して研究するには、それなりの手間や時間がかかります。そこには年単位の時間が必要であり、簡単ではありません。しかし、単純な消費税の増税や医療費の削減は「時間かせぎ」でしかなく、その間に十分な研究に取り組み、エビデンスを作っていかなければ、事態は悪化する一方です。

 今は日本の景気も良く、財源がまだ残されているので、今うちにエビデンスを作る活動に投資するべきだと思います。あと数年したら、そういった活動に投資する財源すらなくなると考えられます。

 例えば、中小企業の従業員を中心に日本人の1/3の約4000万人が加入している協会けんぽという巨大な医療保険があります。協会けんぽは今は黒字なのですが、2024年には単年度で赤字化し、2030年前後には保険料を上げないと維持できなくなると推計されています。

 一方で、大企業やそのグループ会社の従業員約3000万人が加入している健康保険組合では、2022~2025年に保険財政が急激に悪化すると予想しています。これらの保険者は、「保健事業」という形で医療費抑制のための活動をしていますが、それらはメタボ健診のように医療費抑制効果が明らかになっていない注1)ものを広めるために用いられており、本来ならばそれよりも重要な、何が医療費抑制に有効なのかというエビデンスを作るためにはほとんど使われていません。

注1)学習院大学の鈴木亘氏らの研究によってメタボ健診による健康改善効果はないか、あってもとても小さなものである(BMIが約0.5%下がる可能性があるが、血糖値、コレステロール、血圧の改善効果はない)ことが分かっている。医療費抑制効果があるかに関する質の高い研究はないものの、メタボ健診に健康改善効果がないのであれば、医療費抑制効果も期待できないと思われる。

 自分達のやっていることに本当に効果があるかどうか分かっていないのに、なんとなく良さそうな活動をしていることで満足してしまう。これは、残念ながら日本全体によく見られる現象だと思います。

一番恐れているのは、議論が進まず「時間切れ」になること

そうした研究や医療費問題の解決に対するテクノロジーの重要性はどうお考えでしょうか。

 もちろん、さまざまなテクノロジーが多くの問題を解決してくれると私は信じています。ただし、AIをはじめとする優れたテクノロジーがすべてを解決してくれるわけではなく、私はあくまで全体における1つのピースでしかないと捉えています。

 テクノロジーが解決できる問題とできない問題を分けて考える必要があります。例えば、放射線画像や病理組織に関するAI診断の進歩によって、放射線診断医や病理医などの需要は下がり、その分の医療費は下がると思われます。AIを用いた病気の診断によって、病院に行かなくても市販薬で治療できる人たちが増えるでしょう。遠隔診断によって医師の分布の偏在の問題も解決するかもしれません。

 しかし、これらは医療費問題の中では大きなパイを占めているわけではないので、現在の日本が直面している医療費問題の根本的な解決にはならないと考えています。日本の皆保険制度を持続可能なものとするためには、日本でも欧米のように、医療政策学の研究をもっと推進し、医療の質を下げることなく効果的に医療費抑制するためのエビデンスを作っていく必要があると考えています。

 そもそも、日本では制度上、関連省庁(厚生労働省、財務省、経済産業省)、医師会、あるいは医療関係団体が限られた財源を取り合う対立構造にあります。その中でゼロサムゲームを続けているので、誰かが得をしたら、他の誰かが損をしないといけない。当然、そんなことをいつまでも続けていれば、日本の医療制度は必ず行き詰まってしまいます。すべてが同じ方向を向き、エビデンスに基づいた解決策を早期に見つけなければならないと考えています。

 42兆円の医療費をどう活用するのか。それぞれの収入を一切減らさずに、全体の医療費を削減する手段もあります。例えば、効果がほとんど期待できない薬の利用を止め、その分の財源を違う薬に再分配すれば、収入は維持できるのではないでしょうか。

 例えば米国では、医療費の約25%は無駄(=健康増進に寄与していない)であると推定されています。日本ではこの割合はずっと少ないと思われますが、それでもなお日本でも患者に提供されている医療行為の全てがエビデンスのあるものではありません。こういった日本発の医療政策学のエビデンスを作っていくことで、限りある医療財源を価値の低い医療行為から、価値の高い医療行為に再分配するべきではないでしょうか。

 現状の制度では、医療費の抑制に成功すると、その財源はすべて保険者や国に配分され、医師会などには何のメリットもない状況にあります。それでは医師会が前向きに協力してくれる可能性は低いので、米国のオバマケアで導入され、世界的にも注目されているACO(アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション)注2)のような、メリットもリスクも折半できるような新しい仕組みを導入するのもありでしょう。

注2)ACOは、包括支払い方式やP4P(業績に伴う支払い方式)などを組み合わせた新しい医療提供体制である。(1)医療の質向上と(2)医療費抑制の両方を達成することを目的としている。各ACO(医療機関)において前年度までのデータから予測される医療費と比べて、実際にかかった医療費が安かった場合、その差額はそのACOと保険者で折半する仕組みである。

 もちろんACOをそのまま日本に輸入できるとは思いませんが、日本発のエビデンスに基づいた制度設計をすることで、医療の質を下げることなく、また医療提供者の利益を維持したまま医療費を抑制することのできる「三方良し」の医療制度に変換することができると私は考えています。

 今後は、オールジャパンで制度設計に取り組み、三方良しを実現できる方法を探ることが必要です。私が一番恐れているのは、議論が進まずに「時間切れ」になること。強制的な政治的判断を下さざるを得なくなる前に、関連省庁、医師会、医療関係団体が同じ方向を向いてもらえることを願っています。


(タイトル部のImage:寺田 拓真)