オンライン資格確認とは、医療機関や薬局の窓口で、患者の加入する医療保険や自己負担限度額などの資格情報を、マイナンバーカードや健康保険証を使って、オンライン上で確認できる仕組みを指す。2019年5月22日に公布された「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」において、マイナンバーカードを健康保険証として利用できるようになり、2021年10月、オンライン資格確認の運用がスタートした。

 個人の保険資格情報は、医療保険者である健康保険組合や全国健康保険協会(協会けんぽ)などの委託を受け、審査支払機関の社会保険診療報酬支払基金(支払基金)や国民健康保険中央会(国保中央会)のデータ管理システム上に搭載されている。オンライン資格確認の仕組みは、そのシステムにアクセスして情報をリアルタイムで照会できるようにした。

 具体的なオンライン資格確認の流れは次の通り。マイナンバーカードについてはあらかじめ健康保険証として使用できるように本人が事前に登録しておく必要がある。その上で、医療機関や薬局の窓口で、患者がマイナンバーカードのICチップを専用端末にかざす、もしくは患者が持参した健康保険証の記号番号などをスタッフがシステムに入力。すると、支払基金・国保中央会のシステムとオンラインでつながって、医療機関・薬局のパソコン端末から、患者がどの公的医療保険の加入者で自己負担が何割で、高額療養費の上限はいくらかなどといった最新の被保険者情報と当該保険資格の有効性を即時に確認できる。

 従来は、医療機関や薬局のスタッフが保険証の資格情報を、券面を見てシステムに入力する運用で、入力された情報に基づき、審査支払機関に医療費を請求してきた。だが、入力作業の負荷が大きい上、資格情報が正しいのか即時確認ができないため、実際には期限切れの健康保険証で審査支払機関に医療費を過誤請求してその返還作業に追われたりするなどの手間や実費負担が医療機関・薬局に生じていた。オンライン資格確認の導入はそうした問題を解決する。またマイナンバーカードには顔写真が入っているため、被保険者の確実な本人確認が可能で、他人の健康保険証を使って受診する、いわゆる「なりすまし」問題も解消できる。

 マイナンバーカードを健康保険証として利用できる、いわゆる「マイナ保険証」については、患者自身がマイナンバーのオンラインサービス「マイナポータル」と連携させると、特定健診の結果や処方された薬剤情報などを見られる点が大きな特徴。これらの医療データは、患者の同意を得れば医療機関の側も見ることができるので、より適切な診療や検査・指導などにつなげられるといったメリットがある。

 政府としてはオンライン資格確認の基盤を通じてデータヘルスを加速させたい考えで、厚生労働省は「2023年3月末までにおおむねすべての医療機関・薬局でのオンライン資格導入を目指す」との目標を掲げ、取り組みを進めてきた。これまで医療機関などに対するシステム整備費などの補助を行ってきたほか、2022年度診療報酬改定では、オンライン資格確認を通じて取得した患者情報を活用して治療・調剤することを評価する、「電子的保健医療情報活用加算」を新設し、医療機関・薬局が受け取る診療報酬を手厚くした。

 だが、2022年5月15日時点で、オンライン資格確認の運用を開始した施設は19.0%にとどまる。その背景には、導入コストのみならず、一定のランニングコストがかかること、そもそもマイナンバーカードが普及していないことなどがある。

 事態を打開すべく、政府が今月決定する「骨太の方針」には、医療機関や薬局に対し、オンライン資格確認のシステム導入を2023年4月から原則義務化することを明記。それだけにとどまらず、2024年度中をめどに、保険者が保険証を発行するかどうかを選べるようする、さらにはオンライン資格確認の導入状況を踏まえて、現行の保険証の原則廃止を目指すことも盛り込む方向だ。

 なお、今年4月の診療報酬改定で新設された加算については、患者の窓口負担が増えていることから、今後は負担の縮小も含めて見直すという。その議論は厚労相の諮問機関である中央社会保険医療協議会で行われる。

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